티야의 구름사탕

<성폭행 당했어요> 지침78, 한권54, REAL54

1. 주의사항

- 피해자 배려, 프라이버시 보장

- 전문가스러운 태도

(- 환자의 표현을 그대로 의무기록 작성)

2. 동의서 받기

- 보호자 또는 수사기관 입회 하 진찰

- 문진, 신체 진찰 (생식기 포함)

- 법적 증거 확보 (검체 채취, 사진 촬영)

- 결과 수사기관 통보

[문진]

1. 사건 내막

- 언제

- 어디서

- 누가 (가해자)

- 무엇을 어떻게 (성폭행 행위)

2. 의식 소실

- 기억

3. 성교 내막

- 구강 성교, 질 성교, 항문 성교

- 사정 여부

- 피임 여부

- 물건 이용

4. 구타/신체적폭력

5. 대처

- 샤워/양치질/환복/대소변/피임약

6. 부인과 병력

- 혼인 여부, Gravida Para

- 월경력: LMP/규칙성

- 피임여부 (위에서 몰랐다면)

- 마지막 성관계

- HPV vaccination

7. 기타 병력

8. 약물 복용력

- 사건에 관련되어 약물복용?

9. 감정 평가

[PE]

1. 전신적 소견

- 멍, 출혈, 압통, 찰과상

2. 구강, 입술

- 상처

3. 손

- 손톱

4. 회음부

- 질 내 분비물

- 질 점막 찰과상

- 성기 통증

- 검체 채취 (회음부 빗질(체모 수집), 우드램프 정액(청록색-주황색), 질액 채취

5. 힘드셨을텐데 잘 협조해주셔서 감사합니다.

[설명/계획]

1. 신체진찰 결과 설명

2. 피임약 복용 (임신 예방)

- 72시간 내 levonorgestrel (프로게스틴)

- 자궁내장치 사용

3. 성매개 질환 검사/예방

- 매독, B형 간염, 파상풍, HIV

- prophylaxis: 항생제 (Ceftriaxone)

4. 6주(2주?) 후 재방문

CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

<생리가 없어요> 지침41, 한권44, REAL43

*임신가능성!

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

② 이전에도? (primary/secondary)

③ 월경력 (if secondary)

- 주기/기간/양/통증

- LMP

④ 산과력 (if secondary)

- 누구에게나질문/비밀유지보장

- 결혼/임신가능성/불임

- 임신/출산/수유: 출산시과다출혈(r/o Sheehan)

⑤ 심해지나?

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

[원발무월경]

① 터너증후군

- 2차 성징 (가슴, 음모)/목 모양/팔 굽이

② others

- 생리적지연

- 뮐러관선천성기형 (자궁결여/처녀막막힘증/가로질사이막)

[속발무월경]

③ 시상하부

- 신경성식욕부진증: 체중증가공포/왜곡신체이미지

- 정신과적 질환: 피로/우울/불안감

- 운동과다/스트레스

④ 뇌하수체

- 고프로락틴혈증: 유즙분비

- 신생물: 두통/시야장애

⑤ 난소

- 다낭성난소증후군: 다모/여드름/체중증가

- 조기난소폐경(난소부전): 발열/안면홍조/얼굴,등 화끈거림/땀/열감/두근거림/불안/불면증

⑥ 기타

- 갑상선 이상: 피로감, 더위, 더위불내성, 두근거림

- 쿠싱증후군: 자색선조/moon face/buffalo hump

- 감염: 빈뇨/질분비물/작열감/가려움

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상

- 전신질환 (r/o 시상하부 무월경)

② 수술력, 입원력

- 산부인과시술 (r/o 아셔만증후군)

- 자궁내장치

③ 복용약

- 경구피임약

④ 건강검진

- 산부인과

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 생리늦음 (r/o 생리적지연)

- 조기폐경

- 염색체이상

② 술/담배

③ 직업/스트레스

- 호르몬교란물질

2. 신체 진찰

1) 눈: 결막, 공막

2) 구강: 토?

3) 목: 갑상샘, LN(암)

4) 유방/음모

5) 골반내진: 구조이상

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- 임신검사

2) 스트레스줄이기/체중적정조정

<생리통이 심해요> (월경통/월경과다) 지침42, 한권44, REAL43

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

- 초경때부터 (r/o 원발성 월경통)

② 부위 (짚어보세요)

③ 월경력

- 주기/기간/양/통증

- LMP

④ 산과력

- 누구에게나질문/비밀유지보장

- 결혼/임신가능성/불임

- 임신/출산/수유

⑤ NRS

⑥ 요인

⑦ 이전에도?

⑧ 심해지나?

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화

- 빈혈: 호흡곤란/두근거림/어지러움/소변량감소/입마름

[해부학적이상]

① 기형

- 월경혈폐쇄: 무월경

- 자궁내막유착

[염증]

② 골반염증질환

- 하복부통증/질분비물

③ 자궁내막증

- 25-45세/성교통/불임

[신생물]

④ 자궁샘근육증/자궁근종

- 30-45세/월경과다/성교통

[기타]

⑤ 갑상샘저하증

- 변비/추위불내성/체중증가/피로/피부푸석

3) 추가 Hx

① 출혈경향

- 멍/코피

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상

② 수술력, 입원력

- 산부인과시술 (r/o 자궁내막유착)

- 자궁내장치 (copper T)

③ 복용약

- 경구피임약

④ 건강검진

- 산부인과

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 월경이상

- 산부인과질환

② 술/담배

③ 직업/스트레스

2. 신체 진찰

1) 눈: 결막

2) 구강: 탈수

3) 목: 갑상샘, LN(암)

4) 복부: 시(선조)청촉(suprapubic)

5) 골반내진

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- PCOS: 체중감량, 무월경치료 OC, 임신원할시 클로미펜/메트포민

2) 응급: 어지러움, 호흡곤란, 소변량 감소

3) 

<질출혈이 있어요> 지침43, 한권44, REAL43

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

- 갑자기

② 양

③ 월경력

- 주기/기간/양/통증

- LMP

④ 산과력

- 누구에게나질문/비밀유지보장

- 결혼/임신가능성/불임

- 임신/출산/수유

⑤ 요인

⑥ 이전에도?

⑦ 심해지나?

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화

- 빈혈: 호흡곤란/두근거림/어지러움/소변량감소/입마름

[기능성]

① 사춘기/폐경이행기

- 배란기출혈

② 다낭난소증후군

- 다모/여드름/체중증가

③ 스트레스/체중변화

[기질적]

④ 임신관련: 절박유산/계류유산/(불)완전유산/자궁외임신/전치태반 (go to 산전진찰)

⑤ 자궁샘근육증/자궁근종

⑥ 자궁내막증식

⑦ 자궁경부암/자궁내막암

⑧ 자궁목염/내막염

⑨ 자궁내막폴립/자궁경부폴립

3) 추가 Hx

① 출혈경향

- 멍/코피

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상

- 전신질환: 간질환/콩팥질환/갑상샘질환/고프로락틴혈증/부신질환/응고병

② 수술력, 입원력

- 산부인과시술 (r/o 외상)

③ 복용약

- 경구피임약

- 항응고제/항혈소판제

④ 건강검진

- 산부인과

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 부인과질환

② 술/담배

③ 직업/스트레스

2. 신체 진찰

1) 눈: 결막

2) 구강: 탈수

3) 목: 갑상샘, LN(암)

4) 복부: 시(선조)청촉(suprapubic)

5) 골반내진

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- 자궁내막증: Danazol, Progestin, GnRH agonist(6mo만)

2) 응급: 어지러움, 호흡곤란, 소변량 감소

3) 

CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

<허리가 아파요> 지침60, 한권29, REAL31

*요인!!!

*방사통,외상

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터? 갑자기? 어떻게 시작?

- 무거운짐/넘어짐 (r/o 요추염좌, 요추압박골절)

- 걷다가 (r/o 척추협착증)

- 사고 (r/o 요추염좌, 척추골절)

② 지속/간헐적으로? 하루에 몇 번? 얼마나 지속? 언제 더 통증?

- 아침통증 (r/o 강직성척추염)

③ 어디? (짚어보세요)

- 어디가 제일 통증?

- 어디로 뻗치나?

④ NRS

⑤ 어떨때 유발/악화/완화?

- 자세: 젖히면악화(r/o 척추협착증)

- 운동시: 완화(r/o 강직성척추염), 악화(r/o 척추협착증, 요추염좌)

- 휴식시

⑥ 더 심해지나?

⑦ 이전에도?

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

① 요추염좌

- 허리근육통증

② 추간판탈출증

- 하지통증(편측)/저린감/감각저하(멍멍함)

③ 척추협착증

- 요통/하지통증/오래못걸음(몇m?)/cladication

④ 암의 척추전이

- 체중감소

⑤ 마미증후군

- 요실금/변실금/sexual dysfunction

⑥ 강직성 척추염

- 2-30대/남/조조강직/포도막염/설사/복통

⑦ 요추압박골절

- 골다공증/요추부운동제한

⑧ r/o flank pain

- 혈뇨/거품뇨/핍뇨/부종

spondylosis(OA)/spondylolysis(pars intercularis)/spondylolisthesis(전방전위)

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환

- 암, 건강검진

- 류마티스, UC (r/o 강직성척추염)

- 골절, 골다공증

② 수술력, 입원력

③ 복용약

④ 여성일 경우 월경력

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 류마티스질환/암

② 술/담배

③ 직업

- 허리사용

2. 신체 진찰

1) 허리

- 시: 자세, scoliosis, kyphosis, lordosis, 부종, 발적

- 촉: 압통, 압점, 열감, 만곡정도

- Schober, chest expansion

- 운동: flex, extend, lateral bending, rotation!

- CVAT!!

2) 하지

- 시: 걸음걸이, 자세

- 감각/운동/근력: 다리, 발

- 양측 SLR, Patrick (figure 4), Thomas (flex contracture)

- DTR

- dorsalis pedis 촉지!!!

3) 눈: 포도막염

4) gait

5) 흉부: 수포음, chest expansion (r/o AS)

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환 

2) 허리무리안가게/수영/자세/스트레칭

3) 수술이 꼭 필요한게 아님

CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.