성폭행 당했어요 (성폭행)

CPX 2019. 5. 31. 21:59

 

<성폭행 당했어요> 지침78, 한권54, REAL54

 

1. 주의사항

- 피해자 배려, 프라이버시 보장

- 전문가스러운 태도

(- 환자의 표현을 그대로 의무기록 작성)

 

2. 동의서 받기

- 보호자 또는 수사기관 입회 하 진찰

- 문진, 신체 진찰 (생식기 포함)

- 법적 증거 확보 (검체 채취, 사진 촬영)

- 결과 수사기관 통보

 

[문진]

1. 사건 내막

- 언제

- 어디서

- 누가 (가해자)

- 무엇을 어떻게 (성폭행 행위)

2. 의식 소실

- 기억

3. 성교 내막

- 구강 성교, 질 성교, 항문 성교

- 사정 여부

- 피임 여부

- 물건 이용

4. 구타/신체적폭력

5. 대처

- 샤워/양치질/환복/대소변/피임약

 

6. 부인과 병력

- 혼인 여부, Gravida Para

- 월경력: LMP/규칙성

- 피임여부 (위에서 몰랐다면)

- 마지막 성관계

- HPV vaccination

 

7. 기타 병력

8. 약물 복용력

- 사건에 관련되어 약물복용?

9. 감정 평가

 

[PE]

1. 전신적 소견

- 멍, 출혈, 압통, 찰과상

2. 구강, 입술

- 상처

3. 손

- 손톱

4. 회음부

- 질 내 분비물

- 질 점막 찰과상

- 성기 통증

- 검체 채취 (회음부 빗질(체모 수집), 우드램프 정액(청록색-주황색), 질액 채취

5. 힘드셨을텐데 잘 협조해주셔서 감사합니다.

 

[설명/계획]

1. 신체진찰 결과 설명

2. 피임약 복용 (임신 예방)

- 72시간 내 levonorgestrel (프로게스틴)

- 자궁내장치 사용

3. 성매개 질환 검사/예방

- 매독, B형 간염, 파상풍, HIV

- prophylaxis: 항생제 (Ceftriaxone)

4. 6주(2주?) 후 재방문








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posted by Tiya

<생리가 없어요> 지침41, 한권44, REAL43

*임신가능성!

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

② 이전에도? (primary/secondary)

③ 월경력 (if secondary)

- 주기/기간/양/통증

- LMP

 산과력 (if secondary)

- 누구에게나질문/비밀유지보장

- 결혼/임신가능성/불임

- 임신/출산/수유: 출산시과다출혈(r/o Sheehan)

⑤ 심해지나?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

[원발무월경]

① 터너증후군

- 2차 성징 (가슴, 음모)/목 모양/팔 굽이

② others

- 생리적지연

- 뮐러관선천성기형 (자궁결여/처녀막막힘증/가로질사이막)

[속발무월경]

③ 시상하부

- 신경성식욕부진증: 체중증가공포/왜곡신체이미지

정신과적 질환: 피로/우울/불안감

- 운동과다/스트레스

④ 뇌하수체

- 고프로락틴혈증: 유즙분비

신생물: 두통/시야장애

⑤ 난소

- 다낭성난소증후군: 다모/여드름/체중증가

조기난소폐경(난소부전): 발열/안면홍조/얼굴,등 화끈거림/땀/열감/두근거림/불안/불면증

⑥ 기타

갑상선 이상: 피로감, 더위, 더위불내성, 두근거림

- 쿠싱증후군: 자색선조/moon face/buffalo hump

- 감염: 빈뇨/질분비물/작열감/가려움

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상

- 전신질환 (r/o 시상하부 무월경)

② 수술력, 입원력

- 산부인과시술 (r/o 아셔만증후군)

- 자궁내장치

③ 복용약

- 경구피임약

④ 건강검진

- 산부인과

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 생리늦음 (r/o 생리적지연)

- 조기폐경

- 염색체이상

② 술/담배

③ 직업/스트레스

- 호르몬교란물질

 

 

2. 신체 진찰

1) 눈: 결막, 공막

2) 구강: 토?

3) 목: 갑상샘, LN(암)

4) 유방/음모

5) 골반내진: 구조이상

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- 임신검사

2) 스트레스줄이기/체중적정조정

 


 

 

<생리통이 심해요> (월경통/월경과다) 지침42, 한권44, REAL43

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

- 초경때부터 (r/o 원발성 월경통)

② 부위 (짚어보세요)

③ 월경력

- 주기/기간/양/통증

- LMP

 산과력

- 누구에게나질문/비밀유지보장

- 결혼/임신가능성/불임

- 임신/출산/수유

⑤ NRS

⑥ 요인

⑦ 이전에도?

⑧ 심해지나?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화

- 빈혈: 호흡곤란/두근거림/어지러움/소변량감소/입마름

[해부학적이상]

① 기형

- 월경혈폐쇄: 무월경

- 자궁내막유착

[염증]

② 골반염증질환

- 하복부통증/질분비물

③ 자궁내막증

- 25-45세/성교통/불임

[신생물]

④ 자궁샘근육증/자궁근종

- 30-45세/월경과다/성교통

[기타]

⑤ 갑상샘저하증

- 변비/추위불내성/체중증가/피로/피부푸석

 

3) 추가 Hx

① 출혈경향

- 멍/코피

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상

② 수술력, 입원력

- 산부인과시술 (r/o 자궁내막유착)

- 자궁내장치 (copper T)

③ 복용약

- 경구피임약

④ 건강검진

- 산부인과

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 월경이상

- 산부인과질환

② 술/담배

③ 직업/스트레스

 

 

2. 신체 진찰

1) 눈: 결막

2) 구강: 탈수

3) 목: 갑상샘, LN(암)

4) 복부: 시(선조)청촉(suprapubic)

5) 골반내진

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- PCOS: 체중감량, 무월경치료 OC, 임신원할시 클로미펜/메트포민

2) 응급: 어지러움, 호흡곤란, 소변량 감소

3) 

 

 


 

 

<질출혈이 있어요> 지침43, 한권44, REAL43

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

- 갑자기

② 양

③ 월경력

- 주기/기간/양/통증

- LMP

 산과력

- 누구에게나질문/비밀유지보장

- 결혼/임신가능성/불임

- 임신/출산/수유

⑤ 요인

⑥ 이전에도?

⑦ 심해지나?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화

- 빈혈: 호흡곤란/두근거림/어지러움/소변량감소/입마름

[기능성]

① 사춘기/폐경이행기

- 배란기출혈

② 다낭난소증후군

다모/여드름/체중증가

③ 스트레스/체중변화

[기질적]

④ 임신관련: 절박유산/계류유산/(불)완전유산/자궁외임신/전치태반 (go to 산전진찰)

⑤ 자궁샘근육증/자궁근종

⑥ 자궁내막증식

⑦ 자궁경부암/자궁내막암

⑧ 자궁목염/내막염

⑨ 자궁내막폴립/자궁경부폴립

 

3) 추가 Hx

① 출혈경향

- 멍/코피

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상

- 전신질환: 간질환/콩팥질환/갑상샘질환/고프로락틴혈증/부신질환/응고병

② 수술력, 입원력

- 산부인과시술 (r/o 외상)

③ 복용약

- 경구피임약

- 항응고제/항혈소판제

④ 건강검진

- 산부인과

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 부인과질환

② 술/담배

③ 직업/스트레스

 

 

2. 신체 진찰

1) 눈: 결막

2) 구강: 탈수

3) 목: 갑상샘, LN(암)

4) 복부: 시(선조)청촉(suprapubic)

5) 골반내진

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- 자궁내막증: Danazol, Progestin, GnRH agonist(6mo만)

2) 응급: 어지러움, 호흡곤란, 소변량 감소

3) 

 








CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

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posted by Tiya

허리가 아파요 (허리 통증)

CPX 2019. 5. 31. 21:56

 

<허리가 아파요> 지침60, 한권29, REAL31

*요인!!!

*방사통,외상

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터? 갑자기? 어떻게 시작?

- 무거운짐/넘어짐 (r/o 요추염좌, 요추압박골절)

- 걷다가 (r/o 척추협착증)

- 사고 (r/o 요추염좌, 척추골절)

② 지속/간헐적으로? 하루에 몇 번? 얼마나 지속? 언제 더 통증?

- 아침통증 (r/o 강직성척추염)

③ 어디? (짚어보세요)

- 어디가 제일 통증?

- 어디로 뻗치나?

④ NRS

⑤ 어떨때 유발/악화/완화?

- 자세: 젖히면악화(r/o 척추협착증)

- 운동시: 완화(r/o 강직성척추염), 악화(r/o 척추협착증, 요추염좌)

- 휴식시

⑥ 더 심해지나?

⑦ 이전에도?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

① 요추염좌

- 허리근육통증

② 추간판탈출증

- 하지통증(편측)/저린감/감각저하(멍멍함)

③ 척추협착증

- 요통/하지통증/오래못걸음(몇m?)/cladication

④ 암의 척추전이

- 체중감소

⑤ 마미증후군

- 요실금/변실금/sexual dysfunction

⑥ 강직성 척추염

- 2-30대/남/조조강직/포도막염/설사/복통

⑦ 요추압박골절

- 골다공증/요추부운동제한

⑧ r/o flank pain

- 혈뇨/거품뇨/핍뇨/부종

 

spondylosis(OA)/spondylolysis(pars intercularis)/spondylolisthesis(전방전위)

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환

- 암, 건강검진

- 류마티스, UC (r/o 강직성척추염)

- 골절, 골다공증

② 수술력, 입원력

③ 복용약

④ 여성일 경우 월경력

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 류마티스질환/암

② 술/담배

③ 직업

- 허리사용

 

 

2. 신체 진찰

1) 허리

- 시: 자세, scoliosis, kyphosis, lordosis, 부종, 발적

- 촉: 압통, 압점, 열감, 만곡정도

- Schober, chest expansion

- 운동: flex, extend, lateral bending, rotation!

- CVAT!!

2) 하지

- 시: 걸음걸이, 자세

- 감각/운동/근력: 다리, 발

- 양측 SLR, Patrick (figure 4), Thomas (flex contracture)

- DTR

- dorsalis pedis 촉지!!!

3) 눈: 포도막염

4) gait

5) 흉부: 수포음, chest expansion (r/o AS)

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환 

2) 허리무리안가게/수영/자세/스트레칭

3) 수술이 꼭 필요한게 아님








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뒷목이 아파요 (목 통증)

CPX 2019. 5. 31. 21:53

 

<뒷목이 아파요> 지침59, 한권30, REAL32

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터? 갑자기?

- 시작 상황

② 어디? (짚어보세요)

- 퍼지는 곳?

③ 어떨 때 유발/악화/완화?

- 특정자세/운동시/휴식시

④ 하루에 몇번? 얼마나 지속?

⑤ NRS

⑥ 어떤 통증?

- 찌르듯이/찢어지듯이/띠형태/저릿저릿/뻐근

⑦ 점점 심해지나?

⑧ 이전에도?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

① 추간판탈출증

저린감/젖힐때통증/팔어깨감각저하/팔주먹근력저하

② 경부염좌

- 뒷목하부양측/둔통,쑤시는/움직악화/쉬면완화

③ 채찍질 손상 (whiplash injury)

- 교통사고후/두통/어깨통증/구역/구토/어지러움/방사통

④ 근막동통증후군 (m/c)

- 목뻐근/뒤통수당김/띠형태/땀/털곤두섬/유발점

⑤ 척추관협착증

- 50세이상/서서히악화/방사통

⑥ 류마티스관절염

- 조조강직/작은관절침범/호흡곤란

⑦ 척수종양

- 체중감소/배뇨장애

⑧ 수막염

- 발열/어지러움/피로/목뻣뻣/구토

⑨ 삼차신경통

- 찌르는얼굴통

⑩ 전방구조물 (종양)

- 체중감소/목소리변화/발음장애/연하곤란/목통증

⑪ 뇌졸중

- 말어눌/팔다리감각근력이상/목뻣뻣

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환

- 암 (r/o 전이)

- 교통사고, 외상(골절)

- 류마티스

- 골다공증

② 수술력, 입원력

③ 복용약

④ 여성일 경우 월경력

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 류마티스

② 술/담배

③ 직업

- 특정자세유지작업/반복운동많은작업

- 스트레스

 

 

2. 신체 진찰

1) 목

- 시: scoliosis, redness, swelling, 자세

- 촉: 압통, 압점, heating

- Spurling, Lhermitte

- Stiffness/Kernig/Brudzinski

2) 감각

- 안면/목/어깨/팔/손

3) 운동 (active/passive)

- 목: flex/extend/lateral bending/rotation

- 목/어깨/팔/손

4) DTR

5) 손마디 관절 관찰/부종확인

6) 병적반사: Hoffman

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환 

- myofascial: trigger point injection, intramuscular stimulation

- 경부보호대 (neck collar)

2) 스트레칭/마사지/온찜질/스트레스관리/목베개낮게

3) 








CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

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토해요 (구토)

CPX 2019. 5. 31. 21:52

 

<토해요> 지침28, 한권05, REAL24

*과식,과음/신체왜곡/주변사람같은증상

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터? 몇번?

- 갑자기?

② 어떤 상황?

- 일부러? (r/o 신경성폭식증)

- 식사관련(식후 얼마 후)

③ 분출성 (r/o 두개내압 증가)

④ 토사물 양상

- 음식물 동반/혈성/녹색(담즙)vs노랑

- 양 (r/o 탈수)

⑤ 점점 더 심해지나?

⑥ 이전에도 이런적?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화

- 탈수: 호흡곤란/어지러움/두근거림/소변량감소

[두개내압 증가]

① 뇌염/뇌수막염

발열/오한/식욕감소/피로/소변감소!

② 뇌출혈/뇌종양

두통(아침?)/시야변화/보행장애/힘빠짐/이명

[위장관 원인]

③ 폐색

- 식후구토/구토후호전/속쓰림

- 소아: 유문비대증/장중첩증

④ 염증

- 복통(복통의 위치/구토시호전)

- appendicitis!!

- 간염: 피로/대변색변화/소변색변화

⑤ 독소

- 설사/발열

- 식중독!!!!!!

[대사/전신감염]

⑥ 임신 가능성!!!!!

⑦ 패혈증

- 발열/전신무력감/피로감...

[기타]

⑧ 전정기관

- vertigo(고개 움직임에 따른)

⑨ 신경성 폭식증

- 폭식/식후구토유발/신체이미지

 

3) 추가 Hx

① 위장관 독소

- 새로운 음식 먹은 적 있나?

- 주변 사람들도 같은 증상?

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환

- 두부외상

- 궤양 (r/o 협착)

② 수술력, 입원력

- 위장관 수술력 (r/o 협착)

③ 복용약

- 마약성진통제/항암제/디곡신(디지탈리스)

④ 여성일 경우 월경력

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 소화기질환

② 술/담배

- 술에 의한 구토?

③ 직업

 

 

2. 신체 진찰

1) vital signs (r/o 패혈증, 감염, 두개내압증가)

2) 눈

- 결막, 공막

- 안구운동검사 (눈떨림)

- 동공크기, 빛반사(, 안저검사)

3) 구강: 탈수, 구토유도흔적

4) 목: 목강직, Kernig/Brudzinski, 목림프절

5) 복부

- 시: 팽만, 수술흔적

- 청

- 타: 가스 찬 부위 확인

- 촉: 덩이, 압통(부위)

6) 피부: 긴장도, 황달

7) 손: 구토유발자국

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환 

- 포도알균(2~6시간) / 살모넬라(12시간이상), 시겔라(1~3일)

- 전해질/복부X선촬영

2) 수액치료/수술필요

3) 감염: 손씻기/데워먹기

 

 

 

 

 

 

 

 

[진단 치료 계획]

1. 혈액검사

- 전해질, CBC (식중독)

- BUN, Cr (폐색?!)

- serum amylase, glc, LFT (폐색)

2. 영상

- 단순 복부 X선 촬영 (폐색)

3. 대변검사

- 배양검사 (식중독)

4. 내시경

- 위내시경 (위궤양)








CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

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어지러워요 (어지러움/어지럼)

CPX 2019. 5. 31. 21:50

 

<어지러워요> 지침50, 한권36, REAL52

*너무 힘든지 먼저 확인

*Hx 웬만큼 후 PE같이 진행

*CCB(amlodipine)은 기립성저혈압

*오심/구토!!!

*파킨슨/심인성(불안,과호흡)

*갑상선아님!!

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

- 갑자기?

② 양상: 빙글빙글/눈앞아찔/기절임박

③ 지속시간

- BPPV: 30sec

- 메니에르: 20-30분

- 전정신경염: 수시간-하루

④ 요인

- BPPV: 악화(자세/아침)

- 가만히있어도 (r/o 소뇌경색)

⑤ 이전에도?

- 자주?

⑥ 심해지나?

⑦ 상황

- BPPV: 자세변화/고개돌림

- 기립성: 앉았다 일어날때

- 불안/과호흡/긴장

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

[말초안뜰신경]

① BPPV(이석증)

- 오심/구토

② 안뜰신경염

- 최근상기도감염(/오심/구토)

③ 메니에르

- 이명/청력저하/귀충만감

[중추안뜰신경]

④ 뇌졸중

- 말어눌/시야장애/보행장애/팔다리감각운동이상

⑤ 뇌종양

- 두통/복시(/체중감소)

⑥ 다발성경화증

- 20-40세/여성/시력저하/안구통

⑦ 편두통어지럼증

- 박동성편측두통/편두통악화인자(빛,운동,냄새...)

[비안뜰신경계]

⑧ 신경퇴행

- 파킨슨병: 손떨림/경직(/보행장애)

- 당뇨신경병: 감각이상

⑨ 전신

- 기립성저혈압

- 빈혈: 출혈(혈변/혈뇨/흑색변/생리과다/멍/코피)(/피로)

- 저혈당: 불안/가습답답/식은땀

⑩ 심인성

- 불안장애: 불안/쉽게피로/집중저하/짜증/근육긴장/불면

- 과호흡증후군

 

3) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상

- 두부외상 (r/o 외상성어지럼)

- 당뇨/고혈압: 조절여부(규칙적약복용)

② 수술력, 입원력

③ 복용약

- 고혈압약(CCB)/BPH약(a-blocker) (r/o 기립성저혈압)

- 인슐린 (r/o 저혈당)

④ 여성일 경우 월경력

⑤ 건강검진

 

4) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

② 술/담배/커피

③ 직업/스트레스

 

 

2. 신체 진찰: Hx와 동시에!

1) 두부외상

2) 눈: 결막

3) 구강: 탈수

4) 목: 경동맥

5) 안뜰: Dix-hallpike, Weber/Rinne, 이경

6) CN exam (청각!)

7) 사지 감각/근력/DTR

8) 소뇌: tandem gait/finger-to-nose/rapid alternating/Romberg

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- 메니에르: 염분제한, 항구토제

- BPPV: eppley/barbecue, benzodiazepine/scopolamine

- Dix-Hallpike 후에는 하루정도 45도 세워서 쉬시는게 좋아요

2) 걷기힘들정도/쓰러지거나 주저앉을정도: 뇌 → 바로 내원!

3) 카페인/술 줄이기/스트레스해소/충분수면

4) 당뇨/고혈압 조절








CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

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소변량이 줄었어요/소변줄기가 약해요 (핍뇨)

CPX 2019. 5. 31. 21:49

 

<소변량이 줄었어요/소변줄기가 약해요> 지침34/39, 한권19, REAL28

*하지부종때는 폐부종(호흡음청진)

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터?

- 갑자기?

② 총 소변량 감소? (종이컵)

- 아예 안나오나?

- 50-100mL은 anuria!

③ 하루에 몇 번? (얼마 간격?)

④ 소변색

- 맑음/진함/붉은색/변화

⑤ 냄새

⑥ 더 심해지나?

⑦ 이전에도?

 

2) 동반증상의 확인

① 전신

- 체중변화/식욕변화/피로/발열/오한

[Pre-renal]

② Hypovolemia

- 갈증/호흡곤란/어지러움/두근거림

- 설사/흑색변/혈변/구토/토혈/객혈

③ 심부전

- 호흡곤란/DOE/다리부종/피로

[Renal]

④ PSGN

- 발열/근육통/인후염 (선행)

- 혈뇨/옆구리통증

⑤ HUS

- 소아

- 혈변/발열/구토/복통 (대장염증상 선행)

⑥ 횡문근융해증

- 과도한운동/근육통/적색뇨

[post-renal]

⑦ 방광목폐쇄/신경성방광

- 아랫배통증/잔뇨감/배뇨시작어려움

⑧ 방광상부폐쇄

- 옆구리통증/덩이/혈뇨

⑨ 감염/염증

- 배뇨통/잔뇨감/소양증/발열

 

3) 추가 Hx

① 수분섭취량

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환

- 울혈심장기능상실/폐부종/간기능상실 (r/o pre-renal)

- 고혈압 (r/o 악성고혈압)

- 요석, 신석

② 수술력, 입원력

- 신장이식

- 요도카테터 삽입

③ 복용약

- NSAID/ACEi,ARB/Cyclosporin (r/o pre-renal)

- 조영제/aminoglycoside/cisplatin (r/o ATIN)

④ 여성일 경우 월경력

- 최근 출산

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 신장질환

② 술/담배

③ 직업

 

 

2. 신체 진찰

1) vital signs

2) 눈: 결막, 공막, (안저검사: 망막출혈, 유두부종)

3) 입: 탈수, 인후염, 출혈흔적

4) skin turgor!

5) 흉부: 폐(r/o 폐부종), 심장 청진

6) 복부

- 시

- 청: 콩팥동맥부위!

- 타: 복수

- 촉: 간 지라 비대, suprapubic mass, 콩팥(r/o 수신증)

7) CVAT

8) Pre-tibial pitting edema

9) DRE: 전립샘촉진(압통), 흑색변, 설사 (r/o 혈변에의한 prerenal)

10) 생식기: 요도분비물

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- 응급투석가능

2) 약물 중단/tapering!

3) DM,HTN조절/탈수안되게








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손마디가 아파요 (관절 통증)

CPX 2019. 5. 31. 21:48

 

<손마디가 아파요 (관절 통증)> 지침58, 한권28, REAL30

*급성(6주 이내), 만성(6주 이상)

*조조강직: 1~2시간

*육류/과음

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터? 갑자기? 어떻게 시작?

- 갑자기 (r/o 통풍관절염)

② 지속적으로? 하루에 몇 번? 얼마나 지속? 언제 더 통증?

- 아침통증 (r/o RA, 강직성척추염 등 inflammatory)

- 활동 (r/o OA)

③ 어디? (짚어보세요) 어디가 제일 통증?

-  DIP-sparing/axial주위(r/o 섬유근통증후군)/어깨/무릎/팔꿈치

- 일측/양측/대칭적

④ NRS

⑤ 어떨때 유발/악화/완화?

- 운동시: 완화(r/o 강직성척추염), 악화(r/o OA, 상과염, 윤활막염)

- 휴식시: 완화(r/o OA, 관절외), 악화(r/o 반응관절염)

⑥ 더 심해지나?

⑦ 이전에도?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

[급성]

① 통풍/가성통풍

- 통풍: 남성/엄지발가락

- 가성통풍(칼슘침착): 고령/여성

② 감염관절염

- 발열/오한

③ 외상관절염

- 관절압통

④ 반응관절염

[만성]

⑤ 류마티스관절염

- 1시간이상조조강직/관절외/피로감/식욕부진/대칭성

⑥ 강직척추염

- 2-30대/남/요통/포도막염(충혈)/설사

⑦ 베체트병

- 구강,성기(비뇨생식기)궤양/포도막염(충혈,안구통증)/결절홍반

⑧ 골관절염

- 고령/비만

⑨ 섬유근통증후군

- 압통/압점/전신피로/수면장애/인지기능저하/불안/우울

⑩ SLE

- 광과민성/빈혈/피로/발진/Raynaud/신장/뇌/기분

[관절외]

⑪ 유착관절낭염 (오십견)

- 어깨/관절운동제한/누울때악화

ⓐ 석회성건염/충돌증후군/회전근개이상

- 외회전특히/abduction후내릴때 100도쯤 통증?

⑫ 상과염

- 팔꿈치밑압통점

⑬ 무릎연골연화증

- 무릎앞/영화볼때통증/염발음

⑭ 샤르코관절(신경병성관절)

 

3) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환

- 류마티스 질환

- 요도염, 설사 (r/o 반응관절염)

- 외상 (r/o 외상관절염)

- UC (r/o 강직성척추염)

- 면역저하 (r/o 감염관절염,봉와직염)

② 수술력, 입원력

- 관절주사 (r/o 감염관절염)

③ 복용약

④ 여성일 경우 월경력

 

4) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 류마티스 질환

② 술/담배

- 전날 과음 (r/o 통풍관절염)

③ 직업

 

 

2. 신체 진찰

1) 전반적

- 표정, 걸음걸이, 자세

- 피부 발진

2) 눈: 포도막염, 건조

3) 입: 구강궤양, 건조

4) 가슴: 호흡음, 심음 청진

5) 관절 (통증부위)

- 시: 발적, 부종, 변형, Raynaud

- 촉: 압통, 발열, 불안정성, 잠김현상

- 청: crepitus

6) 비뇨생식기궤양, 복부(AS?), schober, SLR

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

2) 관절의 무리한 사용 피하기, 수영/자전거

3) 








CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

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담배를 피우고 있어요 (금연상담)

CPX 2019. 5. 31. 21:48

 

<담배를 피우고 있어요> 지침73, 한권48, REAL48

*의존도: 0-3(행동)/4-6(행동+-약물)/7(행동+약물)

*금단증상: 가장심함(1주이내)!!!!!, 지속(2~4주)

*의도 처음에 묻자/ROS/자조모임없음!!!!!!!

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 얼마나? (빈도)

② 언제부터?

③ 금연의도/금연이유

- 1개월 이내

④ 흡연 이유/상황

- 어떨 때 더 피우나?

- 담배 버디

⑤ 점점 늘어나나? (내성)

⑥ 이전 금연 시도?

- 지속기간/실패이유/금연방해요인

 

2) 의존도 파악

① 니코틴 의존도 (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence)

*0-3(행동)/4-6(행동+-약물)/7(행동+약물)

- 아침 첫 담배: 5분(3)/6-30분(2)/60분(0)

- 금연구역 참기 힘듦: 예(1)

- 담배맛 가장 좋을때: 아침첫담배(1)

- 하루 몇개피: 31(3)/21-30(2)/11-20(1)/10(0)

- 아침에 더 자주: 예(1)

- 몸시 아파도: 예(1)

② 금단증상

*가장심함(1주이내), 지속(2~4주)

- 불안/우울/불면/짜증/식욕증가/체중증가/두근거림

- 기침/가래/인후염/집중력장애/배변장애

③ 남용

- 신체/의무/법적/관계

 

3) Past Hx

① 신체증상!!

- 기침/가래/호흡곤란/흉통

- 발열/피로/체중변화

(- 치아변색/구강내종양)

② 과거력, 앓고 있는 질환

- 건강검진

- 폐질환

③ 복용약

 

4) 가족력/사회력

① 가족력

- 흡연자

- 암/심혈관질환/뇌혈관질환

② 음주/커피

③ 직업/스트레스

 

 

2. 환자교육

1) 격려

2) 지식확인 (건강영향/생활영향) & 동기부여

① 흡연 해로운점

② 금연 이점

3) 금연전략

- 담배, 라이터 버리기

- 주위에 알리기: 주변에 도와줄 사람

- 흡연상황 피하기

- 금주

- 갈망 시 잠시 참기/물마심/다른생각/심호흡

→ 갈망/금단증상 시 어떻게 하시겠습니까?

4) 약처방

- 금연보조제: 금기증확인!!(심혈관질환/발작/뇌종양/거식증/부정맥/협심증/뇌졸중)

- Varenicline(Champix): 의지가 부족하거나 못나서 그런것이 아닌 신체적 문제!

5) 금연시작일!!

6) 다시 올 날짜 (2주 후)








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<유방에 뭐가 만져져요/유방이 아파요> 지침22/23, 한권42, REAL25

 

1. 병력청취

1) 증상의 확인

① 언제부터? 갑자기?

- 얼마나 자주? 얼마나 지속?

- 서서히(r/o 섬유선종)

② 어디? (짚어보세요)

- 멍울: 겨드랑이/유방

- 통증: breast vs chest

③ 양상

[멍울]

- 크기, 변화(생리주기): 주기적(r/o 섬유낭성변화, 유방낭종)

- 움직(r/o 젖낭종, 지방종), 고정(r/o 섬유낭성변화)

- 단단(r/o 섬유낭성변화, 섬유선종), 물렁(r/o 유방낭종)

- 압통: 유(r/o 섬유낭성변화), 무(r/o 유방암)

- 변화(생리주기): r/o 유방낭종, 섬유낭성변화

[통증]

- NRS

- 변화(생리주기): 주기적(r/o 생리적)

④ 편측/양측, 개수

⑤ 언제 유발/악화/완화

⑥ 심해지나?

⑦ 이전에도?

 

2) 동반증상의 확인

ⓞ 전신

- 발열/체중변화/피로/호흡곤란

[both]

① 유방농양

- 통증/열감/발열/오한/발적

[멍울]

② 섬유낭성 변화: 30-40대

③ 유방 낭종: 30-40대

④ 섬유선종: 30세미만

⑤ 관내유두종

- 혈성유두분비물/단일유두관/유륜하부주위 작은종괴

⑥ 젖낭종: 최근 수유

⑦ 급성 유방염

- 통증/열감

⑧ 유방암

- 주변피부변화

[통증]

⑨ 피임약/호르몬대체요법

- 부풀어오르는 느낌

⑩ 유선염

- 발열/통증

 

4) Past Hx

① 과거력, 앓고 있는 질환

- 암

- 유방외상

② 수술력, 입원력

- 유방수술/유방보형물

③ 복용약

- 피임약, 호르몬제

④ 월경력!!

- 초경/폐경

- 수유: 수유중? (r/o 유선염)/최근(6-10mo) 수유 중단? (r/o 젖낭종)

- 출산력, 최근 출산, 임신가능성

 

5) 가족력/사회력

① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)

- 유방암

② 술/담배

- 카페인! (r/o 카페인에 의한 유방통)

③ 직업

 

 

2. 신체 진찰

1) vital signs (BT)

2) 유방 (앉아서/누워서)

- 시(팔 내리고/올리고): 대칭, 피부함몰, 발적, 부종

- 촉: 덩이, 발열, 분비물

3) 겨드랑이, 쇄골상부 LN 촉진

 

 

3. 환자교육

1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료

- 유선염: 수유 더 자주

2) if necessary, 안심시키기

3) 자가검진: 매달 생리끝나고 4,5일 후에 (동그랗게 그리면서, )제가 한것처럼

4) 커피/지방/음주 줄이기

5) 40세 이상은 1-2년마다 유방정기검진








CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.

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