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- 2019.05.31 성폭행 당했어요 (성폭행)
- 2019.05.31 생리가 없어요/생리통이 심해요/질출혈이 있어요 (무월경/월경통/월경이상)
- 2019.05.31 허리가 아파요 (허리 통증)
- 2019.05.31 뒷목이 아파요 (목 통증)
- 2019.05.31 토해요 (구토)
- 2019.05.31 어지러워요 (어지러움/어지럼)
- 2019.05.31 소변량이 줄었어요/소변줄기가 약해요 (핍뇨)
- 2019.05.31 손마디가 아파요 (관절 통증)
- 2019.05.31 담배를 피우고 있어요 (금연상담)
- 2019.05.31 유방에 뭐가 만져져요/유방이 아파요 (유방덩이/유방통)
글
<성폭행 당했어요> 지침78, 한권54, REAL54
1. 주의사항
- 피해자 배려, 프라이버시 보장
- 전문가스러운 태도
(- 환자의 표현을 그대로 의무기록 작성)
2. 동의서 받기
- 보호자 또는 수사기관 입회 하 진찰
- 문진, 신체 진찰 (생식기 포함)
- 법적 증거 확보 (검체 채취, 사진 촬영)
- 결과 수사기관 통보
[문진]
1. 사건 내막
- 언제
- 어디서
- 누가 (가해자)
- 무엇을 어떻게 (성폭행 행위)
2. 의식 소실
- 기억
3. 성교 내막
- 구강 성교, 질 성교, 항문 성교
- 사정 여부
- 피임 여부
- 물건 이용
4. 구타/신체적폭력
5. 대처
- 샤워/양치질/환복/대소변/피임약
6. 부인과 병력
- 혼인 여부, Gravida Para
- 월경력: LMP/규칙성
- 피임여부 (위에서 몰랐다면)
- 마지막 성관계
- HPV vaccination
7. 기타 병력
8. 약물 복용력
- 사건에 관련되어 약물복용?
9. 감정 평가
[PE]
1. 전신적 소견
- 멍, 출혈, 압통, 찰과상
2. 구강, 입술
- 상처
3. 손
- 손톱
4. 회음부
- 질 내 분비물
- 질 점막 찰과상
- 성기 통증
- 검체 채취 (회음부 빗질(체모 수집), 우드램프 정액(청록색-주황색), 질액 채취
5. 힘드셨을텐데 잘 협조해주셔서 감사합니다.
[설명/계획]
1. 신체진찰 결과 설명
2. 피임약 복용 (임신 예방)
- 72시간 내 levonorgestrel (프로게스틴)
- 자궁내장치 사용
3. 성매개 질환 검사/예방
- 매독, B형 간염, 파상풍, HIV
- prophylaxis: 항생제 (Ceftriaxone)
4. 6주(2주?) 후 재방문
CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.
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글
<생리가 없어요> 지침41, 한권44, REAL43
*임신가능성!
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터?
② 이전에도? (primary/secondary)
③ 월경력 (if secondary)
- 주기/기간/양/통증
- LMP
④ 산과력 (if secondary)
- 누구에게나질문/비밀유지보장
- 결혼/임신가능성/불임
- 임신/출산/수유: 출산시과다출혈(r/o Sheehan)
⑤ 심해지나?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화/피로/호흡곤란
[원발무월경]
① 터너증후군
- 2차 성징 (가슴, 음모)/목 모양/팔 굽이
② others
- 생리적지연
- 뮐러관선천성기형 (자궁결여/처녀막막힘증/가로질사이막)
[속발무월경]
③ 시상하부
- 신경성식욕부진증: 체중증가공포/왜곡신체이미지
- 정신과적 질환: 피로/우울/불안감
- 운동과다/스트레스
④ 뇌하수체
- 고프로락틴혈증: 유즙분비
- 신생물: 두통/시야장애
⑤ 난소
- 다낭성난소증후군: 다모/여드름/체중증가
- 조기난소폐경(난소부전): 발열/안면홍조/얼굴,등 화끈거림/땀/열감/두근거림/불안/불면증
⑥ 기타
- 갑상선 이상: 피로감, 더위, 더위불내성, 두근거림
- 쿠싱증후군: 자색선조/moon face/buffalo hump
- 감염: 빈뇨/질분비물/작열감/가려움
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상
- 전신질환 (r/o 시상하부 무월경)
② 수술력, 입원력
- 산부인과시술 (r/o 아셔만증후군)
- 자궁내장치
③ 복용약
- 경구피임약
④ 건강검진
- 산부인과
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 생리늦음 (r/o 생리적지연)
- 조기폐경
- 염색체이상
② 술/담배
③ 직업/스트레스
- 호르몬교란물질
2. 신체 진찰
1) 눈: 결막, 공막
2) 구강: 토?
3) 목: 갑상샘, LN(암)
4) 유방/음모
5) 골반내진: 구조이상
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료
- 임신검사
2) 스트레스줄이기/체중적정조정
<생리통이 심해요> (월경통/월경과다) 지침42, 한권44, REAL43
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터?
- 초경때부터 (r/o 원발성 월경통)
② 부위 (짚어보세요)
③ 월경력
- 주기/기간/양/통증
- LMP
④ 산과력
- 누구에게나질문/비밀유지보장
- 결혼/임신가능성/불임
- 임신/출산/수유
⑤ NRS
⑥ 요인
⑦ 이전에도?
⑧ 심해지나?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화
- 빈혈: 호흡곤란/두근거림/어지러움/소변량감소/입마름
[해부학적이상]
① 기형
- 월경혈폐쇄: 무월경
- 자궁내막유착
[염증]
② 골반염증질환
- 하복부통증/질분비물
③ 자궁내막증
- 25-45세/성교통/불임
[신생물]
④ 자궁샘근육증/자궁근종
- 30-45세/월경과다/성교통
[기타]
⑤ 갑상샘저하증
- 변비/추위불내성/체중증가/피로/피부푸석
3) 추가 Hx
① 출혈경향
- 멍/코피
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상
② 수술력, 입원력
- 산부인과시술 (r/o 자궁내막유착)
- 자궁내장치 (copper T)
③ 복용약
- 경구피임약
④ 건강검진
- 산부인과
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 월경이상
- 산부인과질환
② 술/담배
③ 직업/스트레스
2. 신체 진찰
1) 눈: 결막
2) 구강: 탈수
3) 목: 갑상샘, LN(암)
4) 복부: 시(선조)청촉(suprapubic)
5) 골반내진
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료
- PCOS: 체중감량, 무월경치료 OC, 임신원할시 클로미펜/메트포민
2) 응급: 어지러움, 호흡곤란, 소변량 감소
3)
<질출혈이 있어요> 지침43, 한권44, REAL43
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터?
- 갑자기
② 양
③ 월경력
- 주기/기간/양/통증
- LMP
④ 산과력
- 누구에게나질문/비밀유지보장
- 결혼/임신가능성/불임
- 임신/출산/수유
⑤ 요인
⑥ 이전에도?
⑦ 심해지나?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화
- 빈혈: 호흡곤란/두근거림/어지러움/소변량감소/입마름
[기능성]
① 사춘기/폐경이행기
- 배란기출혈
② 다낭난소증후군
- 다모/여드름/체중증가
③ 스트레스/체중변화
[기질적]
④ 임신관련: 절박유산/계류유산/(불)완전유산/자궁외임신/전치태반 (go to 산전진찰)
⑤ 자궁샘근육증/자궁근종
⑥ 자궁내막증식
⑦ 자궁경부암/자궁내막암
⑧ 자궁목염/내막염
⑨ 자궁내막폴립/자궁경부폴립
3) 추가 Hx
① 출혈경향
- 멍/코피
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상
- 전신질환: 간질환/콩팥질환/갑상샘질환/고프로락틴혈증/부신질환/응고병
② 수술력, 입원력
- 산부인과시술 (r/o 외상)
③ 복용약
- 경구피임약
- 항응고제/항혈소판제
④ 건강검진
- 산부인과
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 부인과질환
② 술/담배
③ 직업/스트레스
2. 신체 진찰
1) 눈: 결막
2) 구강: 탈수
3) 목: 갑상샘, LN(암)
4) 복부: 시(선조)청촉(suprapubic)
5) 골반내진
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료
- 자궁내막증: Danazol, Progestin, GnRH agonist(6mo만)
2) 응급: 어지러움, 호흡곤란, 소변량 감소
3)
CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.
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글
<허리가 아파요> 지침60, 한권29, REAL31
*요인!!!
*방사통,외상
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터? 갑자기? 어떻게 시작?
- 무거운짐/넘어짐 (r/o 요추염좌, 요추압박골절)
- 걷다가 (r/o 척추협착증)
- 사고 (r/o 요추염좌, 척추골절)
② 지속/간헐적으로? 하루에 몇 번? 얼마나 지속? 언제 더 통증?
- 아침통증 (r/o 강직성척추염)
③ 어디? (짚어보세요)
- 어디가 제일 통증?
- 어디로 뻗치나?
④ NRS
⑤ 어떨때 유발/악화/완화?
- 자세: 젖히면악화(r/o 척추협착증)
- 운동시: 완화(r/o 강직성척추염), 악화(r/o 척추협착증, 요추염좌)
- 휴식시
⑥ 더 심해지나?
⑦ 이전에도?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화/피로/호흡곤란
① 요추염좌
- 허리근육통증
② 추간판탈출증
- 하지통증(편측)/저린감/감각저하(멍멍함)
③ 척추협착증
- 요통/하지통증/오래못걸음(몇m?)/cladication
④ 암의 척추전이
- 체중감소
⑤ 마미증후군
- 요실금/변실금/sexual dysfunction
⑥ 강직성 척추염
- 2-30대/남/조조강직/포도막염/설사/복통
⑦ 요추압박골절
- 골다공증/요추부운동제한
⑧ r/o flank pain
- 혈뇨/거품뇨/핍뇨/부종
spondylosis(OA)/spondylolysis(pars intercularis)/spondylolisthesis(전방전위)
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환
- 암, 건강검진
- 류마티스, UC (r/o 강직성척추염)
- 골절, 골다공증
② 수술력, 입원력
③ 복용약
④ 여성일 경우 월경력
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 류마티스질환/암
② 술/담배
③ 직업
- 허리사용
2. 신체 진찰
1) 허리
- 시: 자세, scoliosis, kyphosis, lordosis, 부종, 발적
- 촉: 압통, 압점, 열감, 만곡정도
- Schober, chest expansion
- 운동: flex, extend, lateral bending, rotation!
- CVAT!!
2) 하지
- 시: 걸음걸이, 자세
- 감각/운동/근력: 다리, 발
- 양측 SLR, Patrick (figure 4), Thomas (flex contracture)
- DTR
- dorsalis pedis 촉지!!!
3) 눈: 포도막염
4) gait
5) 흉부: 수포음, chest expansion (r/o AS)
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환
2) 허리무리안가게/수영/자세/스트레칭
3) 수술이 꼭 필요한게 아님
CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.
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글
<뒷목이 아파요> 지침59, 한권30, REAL32
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터? 갑자기?
- 시작 상황
② 어디? (짚어보세요)
- 퍼지는 곳?
③ 어떨 때 유발/악화/완화?
- 특정자세/운동시/휴식시
④ 하루에 몇번? 얼마나 지속?
⑤ NRS
⑥ 어떤 통증?
- 찌르듯이/찢어지듯이/띠형태/저릿저릿/뻐근
⑦ 점점 심해지나?
⑧ 이전에도?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화/피로/호흡곤란
① 추간판탈출증
저린감/젖힐때통증/팔어깨감각저하/팔주먹근력저하
② 경부염좌
- 뒷목하부양측/둔통,쑤시는/움직악화/쉬면완화
③ 채찍질 손상 (whiplash injury)
- 교통사고후/두통/어깨통증/구역/구토/어지러움/방사통
④ 근막동통증후군 (m/c)
- 목뻐근/뒤통수당김/띠형태/땀/털곤두섬/유발점
⑤ 척추관협착증
- 50세이상/서서히악화/방사통
⑥ 류마티스관절염
- 조조강직/작은관절침범/호흡곤란
⑦ 척수종양
- 체중감소/배뇨장애
⑧ 수막염
- 발열/어지러움/피로/목뻣뻣/구토
⑨ 삼차신경통
- 찌르는얼굴통
⑩ 전방구조물 (종양)
- 체중감소/목소리변화/발음장애/연하곤란/목통증
⑪ 뇌졸중
- 말어눌/팔다리감각근력이상/목뻣뻣
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환
- 암 (r/o 전이)
- 교통사고, 외상(골절)
- 류마티스
- 골다공증
② 수술력, 입원력
③ 복용약
④ 여성일 경우 월경력
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 류마티스
② 술/담배
③ 직업
- 특정자세유지작업/반복운동많은작업
- 스트레스
2. 신체 진찰
1) 목
- 시: scoliosis, redness, swelling, 자세
- 촉: 압통, 압점, heating
- Spurling, Lhermitte
- Stiffness/Kernig/Brudzinski
2) 감각
- 안면/목/어깨/팔/손
3) 운동 (active/passive)
- 목: flex/extend/lateral bending/rotation
- 목/어깨/팔/손
4) DTR
5) 손마디 관절 관찰/부종확인
6) 병적반사: Hoffman
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환
- myofascial: trigger point injection, intramuscular stimulation
- 경부보호대 (neck collar)
2) 스트레칭/마사지/온찜질/스트레스관리/목베개낮게
3)
CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.
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글
<토해요> 지침28, 한권05, REAL24
*과식,과음/신체왜곡/주변사람같은증상
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터? 몇번?
- 갑자기?
② 어떤 상황?
- 일부러? (r/o 신경성폭식증)
- 식사관련(식후 얼마 후)
③ 분출성 (r/o 두개내압 증가)
④ 토사물 양상
- 음식물 동반/혈성/녹색(담즙)vs노랑
- 양 (r/o 탈수)
⑤ 점점 더 심해지나?
⑥ 이전에도 이런적?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화
- 탈수: 호흡곤란/어지러움/두근거림/소변량감소
[두개내압 증가]
① 뇌염/뇌수막염
발열/오한/식욕감소/피로/소변감소!
② 뇌출혈/뇌종양
두통(아침?)/시야변화/보행장애/힘빠짐/이명
[위장관 원인]
③ 폐색
- 식후구토/구토후호전/속쓰림
- 소아: 유문비대증/장중첩증
④ 염증
- 복통(복통의 위치/구토시호전)
- appendicitis!!
- 간염: 피로/대변색변화/소변색변화
⑤ 독소
- 설사/발열
- 식중독!!!!!!
[대사/전신감염]
⑥ 임신 가능성!!!!!
⑦ 패혈증
- 발열/전신무력감/피로감...
[기타]
⑧ 전정기관
- vertigo(고개 움직임에 따른)
⑨ 신경성 폭식증
- 폭식/식후구토유발/신체이미지
3) 추가 Hx
① 위장관 독소
- 새로운 음식 먹은 적 있나?
- 주변 사람들도 같은 증상?
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환
- 두부외상
- 궤양 (r/o 협착)
② 수술력, 입원력
- 위장관 수술력 (r/o 협착)
③ 복용약
- 마약성진통제/항암제/디곡신(디지탈리스)
④ 여성일 경우 월경력
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 소화기질환
② 술/담배
- 술에 의한 구토?
③ 직업
2. 신체 진찰
1) vital signs (r/o 패혈증, 감염, 두개내압증가)
2) 눈
- 결막, 공막
- 안구운동검사 (눈떨림)
- 동공크기, 빛반사(, 안저검사)
3) 구강: 탈수, 구토유도흔적
4) 목: 목강직, Kernig/Brudzinski, 목림프절
5) 복부
- 시: 팽만, 수술흔적
- 청
- 타: 가스 찬 부위 확인
- 촉: 덩이, 압통(부위)
6) 피부: 긴장도, 황달
7) 손: 구토유발자국
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환
- 포도알균(2~6시간) / 살모넬라(12시간이상), 시겔라(1~3일)
- 전해질/복부X선촬영
2) 수액치료/수술필요
3) 감염: 손씻기/데워먹기
[진단 치료 계획]
1. 혈액검사
- 전해질, CBC (식중독)
- BUN, Cr (폐색?!)
- serum amylase, glc, LFT (폐색)
2. 영상
- 단순 복부 X선 촬영 (폐색)
3. 대변검사
- 배양검사 (식중독)
4. 내시경
- 위내시경 (위궤양)
CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.
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소변량이 줄었어요/소변줄기가 약해요 (핍뇨) (0) | 2019.05.31 |
손마디가 아파요 (관절 통증) (0) | 2019.05.31 |
글
<어지러워요> 지침50, 한권36, REAL52
*너무 힘든지 먼저 확인
*Hx 웬만큼 후 PE같이 진행
*CCB(amlodipine)은 기립성저혈압
*오심/구토!!!
*파킨슨/심인성(불안,과호흡)
*갑상선아님!!
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터?
- 갑자기?
② 양상: 빙글빙글/눈앞아찔/기절임박
③ 지속시간
- BPPV: 30sec
- 메니에르: 20-30분
- 전정신경염: 수시간-하루
④ 요인
- BPPV: 악화(자세/아침)
- 가만히있어도 (r/o 소뇌경색)
⑤ 이전에도?
- 자주?
⑥ 심해지나?
⑦ 상황
- BPPV: 자세변화/고개돌림
- 기립성: 앉았다 일어날때
- 불안/과호흡/긴장
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화/피로/호흡곤란
[말초안뜰신경]
① BPPV(이석증)
- 오심/구토
② 안뜰신경염
- 최근상기도감염(/오심/구토)
③ 메니에르
- 이명/청력저하/귀충만감
[중추안뜰신경]
④ 뇌졸중
- 말어눌/시야장애/보행장애/팔다리감각운동이상
⑤ 뇌종양
- 두통/복시(/체중감소)
⑥ 다발성경화증
- 20-40세/여성/시력저하/안구통
⑦ 편두통어지럼증
- 박동성편측두통/편두통악화인자(빛,운동,냄새...)
[비안뜰신경계]
⑧ 신경퇴행
- 파킨슨병: 손떨림/경직(/보행장애)
- 당뇨신경병: 감각이상
⑨ 전신
- 기립성저혈압
- 빈혈: 출혈(혈변/혈뇨/흑색변/생리과다/멍/코피)(/피로)
- 저혈당: 불안/가습답답/식은땀
⑩ 심인성
- 불안장애: 불안/쉽게피로/집중저하/짜증/근육긴장/불면
- 과호흡증후군
3) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환, 외상
- 두부외상 (r/o 외상성어지럼)
- 당뇨/고혈압: 조절여부(규칙적약복용)
② 수술력, 입원력
③ 복용약
- 고혈압약(CCB)/BPH약(a-blocker) (r/o 기립성저혈압)
- 인슐린 (r/o 저혈당)
④ 여성일 경우 월경력
⑤ 건강검진
4) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
② 술/담배/커피
③ 직업/스트레스
2. 신체 진찰: Hx와 동시에!
1) 두부외상
2) 눈: 결막
3) 구강: 탈수
4) 목: 경동맥
5) 안뜰: Dix-hallpike, Weber/Rinne, 이경
6) CN exam (청각!)
7) 사지 감각/근력/DTR
8) 소뇌: tandem gait/finger-to-nose/rapid alternating/Romberg
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료
- 메니에르: 염분제한, 항구토제
- BPPV: eppley/barbecue, benzodiazepine/scopolamine
- Dix-Hallpike 후에는 하루정도 45도 세워서 쉬시는게 좋아요
2) 걷기힘들정도/쓰러지거나 주저앉을정도: 뇌 → 바로 내원!
3) 카페인/술 줄이기/스트레스해소/충분수면
4) 당뇨/고혈압 조절
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글
<소변량이 줄었어요/소변줄기가 약해요> 지침34/39, 한권19, REAL28
*하지부종때는 폐부종(호흡음청진)
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터?
- 갑자기?
② 총 소변량 감소? (종이컵)
- 아예 안나오나?
- 50-100mL은 anuria!
③ 하루에 몇 번? (얼마 간격?)
④ 소변색
- 맑음/진함/붉은색/변화
⑤ 냄새
⑥ 더 심해지나?
⑦ 이전에도?
2) 동반증상의 확인
① 전신
- 체중변화/식욕변화/피로/발열/오한
[Pre-renal]
② Hypovolemia
- 갈증/호흡곤란/어지러움/두근거림
- 설사/흑색변/혈변/구토/토혈/객혈
③ 심부전
- 호흡곤란/DOE/다리부종/피로
[Renal]
④ PSGN
- 발열/근육통/인후염 (선행)
- 혈뇨/옆구리통증
⑤ HUS
- 소아
- 혈변/발열/구토/복통 (대장염증상 선행)
⑥ 횡문근융해증
- 과도한운동/근육통/적색뇨
[post-renal]
⑦ 방광목폐쇄/신경성방광
- 아랫배통증/잔뇨감/배뇨시작어려움
⑧ 방광상부폐쇄
- 옆구리통증/덩이/혈뇨
⑨ 감염/염증
- 배뇨통/잔뇨감/소양증/발열
3) 추가 Hx
① 수분섭취량
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환
- 울혈심장기능상실/폐부종/간기능상실 (r/o pre-renal)
- 고혈압 (r/o 악성고혈압)
- 요석, 신석
② 수술력, 입원력
- 신장이식
- 요도카테터 삽입
③ 복용약
- NSAID/ACEi,ARB/Cyclosporin (r/o pre-renal)
- 조영제/aminoglycoside/cisplatin (r/o ATIN)
④ 여성일 경우 월경력
- 최근 출산
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 신장질환
② 술/담배
③ 직업
2. 신체 진찰
1) vital signs
2) 눈: 결막, 공막, (안저검사: 망막출혈, 유두부종)
3) 입: 탈수, 인후염, 출혈흔적
4) skin turgor!
5) 흉부: 폐(r/o 폐부종), 심장 청진
6) 복부
- 시
- 청: 콩팥동맥부위!
- 타: 복수
- 촉: 간 지라 비대, suprapubic mass, 콩팥(r/o 수신증)
7) CVAT
8) Pre-tibial pitting edema
9) DRE: 전립샘촉진(압통), 흑색변, 설사 (r/o 혈변에의한 prerenal)
10) 생식기: 요도분비물
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료
- 응급투석가능
2) 약물 중단/tapering!
3) DM,HTN조절/탈수안되게
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글
<손마디가 아파요 (관절 통증)> 지침58, 한권28, REAL30
*급성(6주 이내), 만성(6주 이상)
*조조강직: 1~2시간
*육류/과음
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터? 갑자기? 어떻게 시작?
- 갑자기 (r/o 통풍관절염)
② 지속적으로? 하루에 몇 번? 얼마나 지속? 언제 더 통증?
- 아침통증 (r/o RA, 강직성척추염 등 inflammatory)
- 활동 (r/o OA)
③ 어디? (짚어보세요) 어디가 제일 통증?
- DIP-sparing/axial주위(r/o 섬유근통증후군)/어깨/무릎/팔꿈치
- 일측/양측/대칭적
④ NRS
⑤ 어떨때 유발/악화/완화?
- 운동시: 완화(r/o 강직성척추염), 악화(r/o OA, 상과염, 윤활막염)
- 휴식시: 완화(r/o OA, 관절외), 악화(r/o 반응관절염)
⑥ 더 심해지나?
⑦ 이전에도?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화/피로/호흡곤란
[급성]
① 통풍/가성통풍
- 통풍: 남성/엄지발가락
- 가성통풍(칼슘침착): 고령/여성
② 감염관절염
- 발열/오한
③ 외상관절염
- 관절압통
④ 반응관절염
[만성]
⑤ 류마티스관절염
- 1시간이상조조강직/관절외/피로감/식욕부진/대칭성
⑥ 강직척추염
- 2-30대/남/요통/포도막염(충혈)/설사
⑦ 베체트병
- 구강,성기(비뇨생식기)궤양/포도막염(충혈,안구통증)/결절홍반
⑧ 골관절염
- 고령/비만
⑨ 섬유근통증후군
- 압통/압점/전신피로/수면장애/인지기능저하/불안/우울
⑩ SLE
- 광과민성/빈혈/피로/발진/Raynaud/신장/뇌/기분
[관절외]
⑪ 유착관절낭염 (오십견)
- 어깨/관절운동제한/누울때악화
ⓐ 석회성건염/충돌증후군/회전근개이상
- 외회전특히/abduction후내릴때 100도쯤 통증?
⑫ 상과염
- 팔꿈치밑압통점
⑬ 무릎연골연화증
- 무릎앞/영화볼때통증/염발음
⑭ 샤르코관절(신경병성관절)
3) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환
- 류마티스 질환
- 요도염, 설사 (r/o 반응관절염)
- 외상 (r/o 외상관절염)
- UC (r/o 강직성척추염)
- 면역저하 (r/o 감염관절염,봉와직염)
② 수술력, 입원력
- 관절주사 (r/o 감염관절염)
③ 복용약
④ 여성일 경우 월경력
4) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 류마티스 질환
② 술/담배
- 전날 과음 (r/o 통풍관절염)
③ 직업
2. 신체 진찰
1) 전반적
- 표정, 걸음걸이, 자세
- 피부 발진
2) 눈: 포도막염, 건조
3) 입: 구강궤양, 건조
4) 가슴: 호흡음, 심음 청진
5) 관절 (통증부위)
- 시: 발적, 부종, 변형, Raynaud
- 촉: 압통, 발열, 불안정성, 잠김현상
- 청: crepitus
6) 비뇨생식기궤양, 복부(AS?), schober, SLR
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료
2) 관절의 무리한 사용 피하기, 수영/자전거
3)
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<담배를 피우고 있어요> 지침73, 한권48, REAL48
*의존도: 0-3(행동)/4-6(행동+-약물)/7(행동+약물)
*금단증상: 가장심함(1주이내)!!!!!, 지속(2~4주)
*의도 처음에 묻자/ROS/자조모임없음!!!!!!!
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 얼마나? (빈도)
② 언제부터?
③ 금연의도/금연이유
- 1개월 이내
④ 흡연 이유/상황
- 어떨 때 더 피우나?
- 담배 버디
⑤ 점점 늘어나나? (내성)
⑥ 이전 금연 시도?
- 지속기간/실패이유/금연방해요인
2) 의존도 파악
① 니코틴 의존도 (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence)
*0-3(행동)/4-6(행동+-약물)/7(행동+약물)
- 아침 첫 담배: 5분(3)/6-30분(2)/60분(0)
- 금연구역 참기 힘듦: 예(1)
- 담배맛 가장 좋을때: 아침첫담배(1)
- 하루 몇개피: 31(3)/21-30(2)/11-20(1)/10(0)
- 아침에 더 자주: 예(1)
- 몸시 아파도: 예(1)
② 금단증상
*가장심함(1주이내), 지속(2~4주)
- 불안/우울/불면/짜증/식욕증가/체중증가/두근거림
- 기침/가래/인후염/집중력장애/배변장애
③ 남용
- 신체/의무/법적/관계
3) Past Hx
① 신체증상!!
- 기침/가래/호흡곤란/흉통
- 발열/피로/체중변화
(- 치아변색/구강내종양)
② 과거력, 앓고 있는 질환
- 건강검진
- 폐질환
③ 복용약
4) 가족력/사회력
① 가족력
- 흡연자
- 암/심혈관질환/뇌혈관질환
② 음주/커피
③ 직업/스트레스
2. 환자교육
1) 격려
2) 지식확인 (건강영향/생활영향) & 동기부여
① 흡연 해로운점
② 금연 이점
3) 금연전략
- 담배, 라이터 버리기
- 주위에 알리기: 주변에 도와줄 사람
- 흡연상황 피하기
- 금주
- 갈망 시 잠시 참기/물마심/다른생각/심호흡
→ 갈망/금단증상 시 어떻게 하시겠습니까?
4) 약처방
- 금연보조제: 금기증확인!!(심혈관질환/발작/뇌종양/거식증/부정맥/협심증/뇌졸중)
- Varenicline(Champix): 의지가 부족하거나 못나서 그런것이 아닌 신체적 문제!
5) 금연시작일!!
6) 다시 올 날짜 (2주 후)
CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.
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<유방에 뭐가 만져져요/유방이 아파요> 지침22/23, 한권42, REAL25
1. 병력청취
1) 증상의 확인
① 언제부터? 갑자기?
- 얼마나 자주? 얼마나 지속?
- 서서히(r/o 섬유선종)
② 어디? (짚어보세요)
- 멍울: 겨드랑이/유방
- 통증: breast vs chest
③ 양상
[멍울]
- 크기, 변화(생리주기): 주기적(r/o 섬유낭성변화, 유방낭종)
- 움직(r/o 젖낭종, 지방종), 고정(r/o 섬유낭성변화)
- 단단(r/o 섬유낭성변화, 섬유선종), 물렁(r/o 유방낭종)
- 압통: 유(r/o 섬유낭성변화), 무(r/o 유방암)
- 변화(생리주기): r/o 유방낭종, 섬유낭성변화
[통증]
- NRS
- 변화(생리주기): 주기적(r/o 생리적)
④ 편측/양측, 개수
⑤ 언제 유발/악화/완화
⑥ 심해지나?
⑦ 이전에도?
2) 동반증상의 확인
ⓞ 전신
- 발열/체중변화/피로/호흡곤란
[both]
① 유방농양
- 통증/열감/발열/오한/발적
[멍울]
② 섬유낭성 변화: 30-40대
③ 유방 낭종: 30-40대
④ 섬유선종: 30세미만
⑤ 관내유두종
- 혈성유두분비물/단일유두관/유륜하부주위 작은종괴
⑥ 젖낭종: 최근 수유
⑦ 급성 유방염
- 통증/열감
⑧ 유방암
- 주변피부변화
[통증]
⑨ 피임약/호르몬대체요법
- 부풀어오르는 느낌
⑩ 유선염
- 발열/통증
4) Past Hx
① 과거력, 앓고 있는 질환
- 암
- 유방외상
② 수술력, 입원력
- 유방수술/유방보형물
③ 복용약
- 피임약, 호르몬제
④ 월경력!!
- 초경/폐경
- 수유: 수유중? (r/o 유선염)/최근(6-10mo) 수유 중단? (r/o 젖낭종)
- 출산력, 최근 출산, 임신가능성
5) 가족력/사회력
① 가족력(당뇨, 고혈압, 암, 현 증상)
- 유방암
② 술/담배
- 카페인! (r/o 카페인에 의한 유방통)
③ 직업
2. 신체 진찰
1) vital signs (BT)
2) 유방 (앉아서/누워서)
- 시(팔 내리고/올리고): 대칭, 피부함몰, 발적, 부종
- 촉: 덩이, 발열, 분비물
3) 겨드랑이, 쇄골상부 LN 촉진
3. 환자교육
1) 일반적인 원인/질환, 가장 의심되는 원인/질환, 진단/치료
- 유선염: 수유 더 자주
2) if necessary, 안심시키기
3) 자가검진: 매달 생리끝나고 4,5일 후에 (동그랗게 그리면서, )제가 한것처럼
4) 커피/지방/음주 줄이기
5) 40세 이상은 1-2년마다 유방정기검진
CPX폴더의 모든 Clinical Presentation에 관한 저의 정리 내용은 학장단책(지침), 한권으로 보는 CPX(한권), REAL CPX(REAL)를 가장 많이 참고하였습니다. 해당 교재의 챕터를 맨 위 제목 옆에 표시하였습니다.
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